Стриктура уретры. Реконструктивная хирургия уретры.

Стриктура и стриктурная болезнь уретры

В чем проблема?

Стриктура или патологическое сужение просвета уретры, которое может вызвать нарушение мочеиспускания, встречается не так уж редко. В основном эта болезнь актуальна для мужчин, т.к. их уретра значительно длиннее, сложнее устроена и более подвержена травмам и другим агрессивным воздействиям. Стриктура уретры у женщин – явление достаточно редкое. Данная категория пациентов составляет около 2-3% больных, обратившихся к урологу.

Ежегодно примерно 1 мужчина на 100 000 населения получает тяжелое повреждение уретры в результате травмы и перелома костей таза (обычно после автомобильной аварии), которое заканчивается развитием стриктуры или дистракционного дефекта (полное закрытие просвета или облитерация) задней (мембранозной) уретры. Точно не известно у скольких больных стриктура уретры развивается в результате медицинских манипуляций (травматичная катетеризация уретры или длительное нахождение в ней катетера, уретроскопия и цистоскопия, введение в уретру агрессивных растворов, тампонов и других инородных тел). Достоверно не известно количество пациентов, у которых развиваются стриктуры уретры после оперативных вмешательств на предстательной железе и мочевом пузыре (чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция, радикальная простатэктомия и т.д.) и других медицинских процедур (брахитерапия, наружная лучевая терапия или HIFU-лечение рака предстательной железы и др.). Однако с ростом хирургической активности, особенно по поводу рака простаты частота осложнений этих вмешательств, в том числе стриктуры уретры, существенно возрастает. С улучшением качества лечения венерических заболеваний, стриктуры уретры, возникшие в результате гонореи и других инфекций, передаваемых половым путем, встречаются значительно реже. Зато все чаще встречается такое распространенное заболевание кожи и слизистых полового члена, как склерозирующий лихен, который может вызывать как очень короткие сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала, так и стриктуры, распространяющиеся практически на всю уретру.

Развитию стриктур уретры способствует системный атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые приводят к ухудшению кровоснабжения и нарушению нормального метаболизма тканей уретры. Сужение просвета мочеиспускательного канала до 3,5 мм в диаметре и меньше, а также максимальная скорость мочеиспускания 5 мл/сек и меньше являются важнейшими факторами риска прекращения самостоятельного мочеиспускания (задержка мочи). А это в свою очередь может стать причиной таких тяжелых осложнений как инфекция мочевых путей (цистит, пиелонефрит) и почечная недостаточность. Так что стриктура уретры это не просто затруднения при мочеиспускании и долгое стояние над унитазом, это потенциально опасная для здоровья и жизни болезнь!

Когда насторожиться и чего опасаться?

Разрывы уретры после травмы и перелома костей таза сразу делают самостоятельное мочеиспускание невозможным и пациенту устанавливают надлобковую дренажную трубку в мочевой пузырь (эпицистостома). Иногда может быть успешной процедура восстановления проходимости уретры на катетере (первичное сопоставление), которая может быть выполнена в первые 24 – 72 часа после травмы. Позднее в зоне разрыва образуется стриктура. Если первичное сопоставление поврежденной уретры на катетере не выполнялось или оказалось неудачным, то после травмы должно пройти не менее 3-х месяцев для того, чтобы можно было выполнить операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала. Это время АБСОЛЮТНО НЕОБХОДИМО для рассасывания гематомы и мочевых затеков, ликвидации очага воспаления, формирования четких границ между рубцовыми и здоровыми тканями в зоне задней уретры. Да, ходить с трубкой в животе малоприятно, но спешка здесь не уместна!

После тупой травмы промежности (падение с высоты, удар в промежность) полного разрыва уретры, как правило, не наступает.

При тяжелых травмах самостоятельное мочеиспускание может прекратиться сразу и в дальнейшем обязательно развивается стриктура уретры.

При более легких повреждениях, мочеиспускание вначале может не нарушаться, а стриктура уретры может и не развиться. Вероятностный характер носит и развитие стриктуры уретры после воздействия других, упомянутых выше причинных факторов, включая гонорею, склерозирующий лихен, повреждения в результате медицинских манипуляций и операций.

Однако, если с Вами случились подобные события, следует внимательно следить за появлением важнейших симптомов стриктуры уретры: чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и ослабление струи мочи. А при их появлении обратиться к урологу. Если же у Вас уже была диагностирована стриктура (Вы знаете о ее существовании) и развилась задержка мочи, ни в коем случае не следует разрешать медицинскому персоналу пытаться выпустить мочу с помощью уретрального катетера, особенно металлического. Это может привести к дополнительной травме в зоне стриктуры, к формированию так называемых ложных ходов, дальнейшему ухудшению кровоснабжения уретры, что делает последующую реконструкцию уретры значительно более сложной. Оптимальным способом отведения мочи у больных стриктурой уретры в случае развития задержки мочи является эпицистостомия или установка специальной дренажной трубки (катетера) непосредственно в мочевой пузырь путем прокола или небольшого разреза в надлобковой области. При этом уретра дополнительно не травмируется, и создаются оптимальные условия для последующей реконструктивной операции.

Что будет делать врач?

Не зная точного расположения и протяженности стриктуры, а также степени сужения мочеиспускательного канала, невозможно выбрать наиболее оптимальный и потенциально эффективный метод лечения. Эти характеристики стриктуры уретры, а также ее предположительная причина выясняются в процессе диагностики. Опытный реконструктивный уролог вначале тщательно беседует с пациентом и внимательно осматривает его. Если выясняется, что причиной стриктуры уретры является, например, склерозирующий лихен, это полностью исключает возможность использования крайней плоти полового члена для реконструкции уретры, т.к. имеется высокий риск поражения этой кожи лихен-склерозом и развития рецидива. Таким образом, характер, вид и степень тяжести повреждения уретры и окружающего ее губчатого тела, который обеспечивает ее кровоснабжение, во многом определяют вид реконструктивной операции. Локализация и протяженность стриктуры определяются с помощью визуализационных методов исследования, а именно восходящей и нисходящей уретроцистографии и УЗИ уретры. Эти методы исследования имеют свою специфику и должны быть выполнены с соблюдением определенных правил.

Во-первых, их должен выполнять вместе с врачом-рентгенологом (рентген-техником) уролог, который непосредственно занимается реконструктивной хирургией уретры, а в идеале именно тот специалист, который будет выполнять операцию. Только тогда можно получить изображения уретры, которые дают исчерпывающую информацию о локализации и протяженности стриктуры, а также о степени сужения уретры и нарушения ее кровоснабжения (степень спонгиофиброза), наличии таких осложняющих факторов, как ложные ходы и свищи уретры, патологические парауретральные полости и т.д.

Во-вторых, данные исследования должны выполняться на качественном оборудовании (цифровая рентгеновская аппаратура, УЗИ аппарат экспертного класса с высокочастотным линейным датчиком и цветным допплеровским сканированием). Большое значение имеет оптический осмотр уретры и мочевого пузыря – уретроцистоскопия. Данное исследование позволяет уточнить локализацию стриктуры, степень сужения уретры и лучше оценить границы здоровых и пораженных тканей мочеиспускательного канала. При наличии у больного надлобкового мочепузырного свища (эпицистостомы), мы осматриваем область шейки мочевого пузыря и заднюю уретру через нее (антеградная цистоуретроскопия). Это исследование играет неоценимую роль в планировании реконструктивных операций на задней уретре. Для его проведения необходим гибкий фиброцистоскоп с качественной оптикой и относительно небольшим диаметром для лучшего осмотра зоны сужения уретры.

Результаты качественно выполненных визуализационных и эндоскопических исследований помогают правильно выбрать методику и технику предстоящей операции, а значит лучше к ней подготовиться. Возможно, потребуется выполнение ряда вспомогательных исследований, таких, как трансректальное УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ) таза и др. Непосредственно перед операцией проводится предоперационное обследование, включающее анализы крови и мочи, флюорографию, ЭКГ и некоторые другие тесты, а также осмотр анестезиолога и других специалистов.

Какая операция принесет успех и от чего он зависит?

Это, пожалуй, наиболее сложный вопрос, на который приходится отвечать врачу и пациенту. В его решении важна крайне высокая степень взаимопонимания и взаимного доверия. Врач и пациент должны слаженно работать как единая команда, внутри которой имеется минимум недопонимания, недовольства и противоречий, а также максимум слаженности, взаимного уважения и выполнения обязательств, которые есть и у врача, и у пациента. Это основное «общечеловеческое», если хотите, условие успеха. Дальше уже идут чисто профессиональные моменты. Для начала врач должен детальнейшим образом объяснить пациенту, почему именно такую операцию он считает оптимальной, в чем ее преимущества и недостатки, как будет протекать послеоперационный период, какие возможны осложнения и что будет, если они, к несчастью, разовьются. Это очень серьезный разговор и мы попытаемся данной информацией, основанной и на собственном клиническом опыте и на обобщенных данных литературы последних 30 лет, подготовить к нему пациента. Прежде всего, следует знать, что требуется для того, чтобы восстановленный просвет мочеиспускательного канала оставался таким же широким много лет. Для этого необходимо наличие или появление в результате реконструктивной операции в зоне стриктуры хорошо кровоснабжаемых тканей, способных к заживлению без грубого рубцевания и повторного сужения. Данное условие может соблюдаться при нехирургическом расширении просвета уретры с помощью бужа (баллонного дилататора) или оптического уретротома в случае, если стриктура достаточно короткая (до 2 см в длину)

В идеале - полное удаление поврежденных (рубцово измененных) тканей зоны стриктуры и соединение между собой здоровых и хорошо кровоснабжаемых слизистой оболочки уретры и окружающих ее тканей (спонгиозное тело, предстательная железа). Это условие или принцип лежит в основе операций так называемой анастомотической уретропластики «конец в конец», которые обладают наивысшей эффективностью, но, к сожалению, применимы далеко не во всех случаях. Наилучшие результаты анастомотическая уретропластика при стриктурах бульбозной уретры (методика Хольцова и Мариона) и бульбомембранозной уретры (методика Turner-Warwick в модификации Webster).

При невозможности тотального иссечения зоны стриктуры до краев здоровых тканей, которые возможно соединить без избыточного натяжения, область сужения уретры может быть расширена путем переноса и вставки в нее здоровых и хорошо кровоснабжаемых тканей в виде лоскута кожи крайней плоти на питающей ножке или заплатки (графта) слизистой щеки. Последний, для того, чтобы прижиться, должен быть помещен на питающее ложе хорошо кровоснабжаемой ткани. Данный принцип положен в основу операций по методикам Orandi, McAninch, Jordan, Barbagli, Johanson, Bracka, Asopa и др., которые выполняются в один или в несколько (чаще в 2) этапов.

Место бужирования уретры и внутренней оптической уретротомии в современном арсенале лечения стриктур уретры.

Итак, начнем, к сожалению, с наиболее распространенных и популярных методов лечения стриктур уретры, малоинвазивных и достаточно простых манипуляций – внутренней оптической уретротомии (ВОУ) и бужирования уретры. Почему мы объединяем эти два вмешательства? Ведь бужирование возникло столетия назад, а ВОУ в современном варианте появилось в 70-е годы XX века. Дело в том, что эффективность обеих этих процедур практически одинакова. Они могут иметь шанс на долгосрочный (более 3-х лет) успех ТОЛЬКО у больных со стриктурой бульбозной уретры, длиной максимум 2 см, а в идеале менее 1 см. При этом, если после ВОУ рецидив наступает в сроки менее 3-х месяцев, выполнение последующей ВОУ бессмысленно. Частота успеха в течение первых 2-х лет наблюдения впервые и по показаниям выполненной ВОУ составляет максимум 60 – 75%, второй – 35 – 40%, третьей – практически равна нулю (100% неудача). При этом, каким способом выполняется ВОУ (холодный нож, электрорезекция, лазер и т.д.) не имеет решающего значения и существенно не влияет на результат. Определяя место ВОУ и бужирования уретры в сегодняшнем арсенале лечения ее стриктур, следует отметить, что эти методы лечения могут использоваться только при коротких стриктурах бульбозной уретры и если они оказываются неэффективными, их повторное применение бессмысленно. Более того, оно может принести вред. По сути каждое бужирование и ВОУ это насильственное увеличение просвета уже пораженного (суженного) мочеиспускательного канала никакого положительного влияния на его кровоснабжение не оказывающее, а скорее наоборот.

В результате бужирования и ВОУ происходит очередная травма зоны сужения уретры с повреждением окружающей сосудистой ткани спонгиозного тела, что усугубляет нарушение кровоснабжение уретры, а значит, приводит к удлинению стриктуры и еще большему сужению мочеиспускательного канала. После длительного бужирования и многократных ВОУ, выполнение эффективной реконструкции мочеиспускательного канала становится значительно более сложной задачей. В связи с этим экспертные советы по проблеме стриктур уретры рекомендуют ограничить использование этих методов описанными выше показаниями или резервировать их для той группы пациентов, которым по каким-либо причинам не может быть выполнена реконструктивная операция. Однако, несмотря на это подавляющее большинство урологов мира продолжает с упорством, заслуживающим лучшего применения, многократно рассекать и бужировать уретру.

В чем причина этого? Прежде всего, в очевидной простоте, быстроте и необременительности этих манипуляций, что, несмотря на часто очевидную бесполезность и даже вредность процедуры (о чем многие урологи, а тем более их больные просто достоверно не знают), безусловно, привлекает и врача и пациента. У врача и больного возникают длительные отношения, т.к. бужирования и ВОУ часто заканчиваются очередным рецидивом. Эти отношения могут быть психологически комфортными для обоих, ведь многие врачи считают для себя зазорным направить пациента другому специалисту, а для многих больных отправиться к новому доктору, часто в другой город представляет очевидные трудности. В этой ситуации для пациента важно знать, что большинство урологов достаточно слабо знакомы с современным состоянием проблемы стриктур уретры и никогда не выполняли реконструктивные операции при этой болезни.

По данным одного из опросов, 92% урологов США никогда не выполняли операций пластики уретры (Santucci R., 2009). Специалисты в области реконструктивной урологии неоднократно предпринимали попытки «вразумить» как своих коллег, так и их пациентов, попытаться остановить это продолжающееся вредительство. Еще в 1949 г. два американских уролога Scardino и Hudson опубликовали «декларацию», объявляющую бужирование уретры бесполезной процедурой.

В последние годы появились серии исследований, которые продемонстрировали еще более низкую эффективность бужирования и уретротомий, чем это считалось ранее. В исследовании Heyns и соавт. (1998) первое бужирование уретры оказалось неэффективным в 88%, а повторное в 100% случаев. Имеется 3 качественно проведенных исследования (Pansadoro и соавт., 1996; Greenwell и соавт., 2004; Heyns и соавт., 1998), которые показали, что частота неудач первой уретротомии находится в пределах 50% (варьировала от 47 до 61%), вторая и последующие уретротомии при сроках наблюдения более 2-х лет оказались неэффективными в 100% случаев. Таким образом, ни у одного из более 500 больных повторная уретротомия не оказалась излечивающей! Основываясь на данных этих и других исследований, на Пленуме правления Российского общества урологов (Лоран О.Б., 2007) было рекомендовалось выполнять ВОУ по строгим показаниям (стриктуры ТОЛЬКО бульбозной уретры длиной не более 1 – 2 см), существенно ограничить использование повторных ВОУ. Хочется надеется, что эти призывы, наконец, будут услышаны!

Реконструктивная хирургия уретры.

В настоящее время считается доказанным, что в подавляющем большинстве случаев эффективное лечение стриктурной болезни уретры (СБУ) возможно только с помощью квалифицированно выполненной открытой реконструктивной операции. Лекарственных препаратов общего и местного применения, которые могут устранить стриктуру уретры или как-то улучшить течение СБУ до настоящего времени не существовало. В идеале рубовые ткани стриктуры уретры должны быть полностью иссечены и просвет мочеиспускательного канала должен быть восстановлен путем сшивания его здоровых концов (анастомотическая уретропластика). Однако, практика показала, что достаточно распространенные операции иссечения пораженной уретры и ее сшивания методом «конец в конец» (методика Мориона-Хольцова) пригодна только для очень коротких (до 0,5 – 1 см) стриктур висячего отдела и для относительно непротяженных (до 3 см) стриктур бульбозного отделов уретры. Анастомотическая уретропластика по методике Turner-Warwick в модификации Webster или наложение анастомоза после иссечение рубцовых тканей между культей бульбозной уретры и верхушкой предстательной железы применяется с великолепным результатом при посттравматических стриктурах (дистракционных дефектах) мембранозного отдела уретры.

Во всех других случаях, при протяженных стриктурах бульбозной уретры и при любых стриктурах висячего отдела уретры применяются эффективные и безопасные хирургические вмешательства, связанные с увеличение просвета суженной уретры за счет переноса к месту рассеченного сужения мочеиспускательного канала собственных тканей пациента (заместительная или аугментационная уретропластика). В последние 30 лет были тщательно отобраны ткани человека, использование которых для воссоздания уретры связано с минимальной частотой осложнений (рост волос в просвет уретры, отторжение и т.д.). К таким тканям относятся, кожа крайней плоти, слизистая оболочка щеки и сегменты кишечника (сигмовидная кишка). Использование влагалищной оболочки яичка, слизистой мочевого пузыря, сегмента аппендикса имеют в основном историческое значение. Такие ткани как кожа мошонки, а также кожа предплечья на питающей сосудистой ножке стали использоваться значительно реже из-за существенно более высокой частоты осложнений.

Существует большое количество методик заместительной уретропластики, которые можно разделить на одно- и двухэтапные операции. При одноэтапных операциях зона сужения уретры рассекается и зона образовавшегося дефекта восполняется лоскутом из слизистой щеки или крайней плоти пациента, что полностью восстанавливает нормальный просвет уретры. При двухэтапных оперативных вмешательствах, которые применяются при повторных реконструктивных операциях у пациентов, ранее многократно и неудачно оперированных по поводу стриктур уретры и гипоспадий, на первом этапе иссекаются все рубцово измененные ткани уретры и на их место устанавливается лоскут из слизистой щеки или кожи. Далее на втором этапе, после 6 – 8 месячного перерыва, когда имплантированный лоскут полностью приживается, восстановление нормальной уретры выполняется посредством его тубуляризации (отделения от окружающих тканей и сшивания в трубку) в 2 этапа.

В настоящее время двухэтапные реконструкции уретры переживают свое возрождение, т.к. они намного надежнее одноэтапных операций у пациентов с тяжелыми поражениями мочеиспускательного канала, ранее многократно и неудачно оперированных. Эффективность анастомотической и заместительной уретропластики на разных сроках после операции, по данным одного из ведущих центров реконструктивной хирургии уретры Великобритании, представлена ниже (Andrich D., 2003).

1 год 5 лет 10 лет 15 лет

Анастомомтическая 93 % 88% 87% 86%

Заместительная 88 % 79% 70% 58%

Приведенные данные убедительно показывают, что возможности реконструктивной хирургии стриктур уретры намного выше эндоурологических методик и в разы превосходят эффективность ВОУ. Естественно, эти данные носят лишь ориентировочный характер, и эффективность различных операций при стриктурах уретры зависит очень от многих факторов. Это и способность правильно устанавливать показания для этих операций, т.е. всесторонне обследовать больного и правильно «прочитать» и интерпретировать результаты диагностики. Это и профессионализм, и опыт хирурга, и оснащенность лечебного учреждения необходимым оборудованием, инструментами и расходными материалами, и надлежащее послеоперационное ведение больного и мн. др.

Все это в целом, а еще и слаженная работа коллектива врачей и среднего медперсонала есть составляющие успеха операции и излечения больного. Мы создали центр реконструктивной урологии на кафедре урологии МГМСУ, который уже отвечает мировым требованиям, суть которых в триаде: квалифицированный реконструктивный уролог и его команда + оборудование и оснащение лечебного учреждения + надлежащие условия пребывания в стационаре и послеоперационный уход.

Ведущий специалист центра доцент Живов Алексей Викторович прошел обучение у таких мировых экспертов в реконструктивной урологии как профессора Leonard Zinman (США) и Antony Mundy (Великобритания).

Мы владеем более чем 20 современными методиками реконструкции мужской уретры, что существенно выше минимально необходимых для такого специалиста 10 – 12 методик (Mundy A.R., 2010) и выполняем около 60 реконструктивных операций на уретре в год. Мы имеем все необходимое для диагностики, включая самое современное рентгеновское, ультразвуковое и эндоскопическое оборудование.

В нашем распоряжении вновь отремонтированный больничный корпус с великолепными условиями пребывания пациентов. Мы постоянно развиваемся и совершенствуемся, повышаем свою квалификацию, оснащаемся новым оборудованием. Мы делаем все и живем для восстановления и поддержания здоровья наших пациентов! Автор доцент кафедры урологии МГМСУ Живов Алексей Викторович Источник: www.reconstructiveurology.ru

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.