Реабилитация тазового дна у женщин и недержание мочи

Недержание мочи при напряжении и реабилитация тазового дна у женщин.
Д.Ю. Пушкарь, Г.Р. Касян, К.Б.Колонтарев

Что такое недержание мочи?

Недержание мочи – это непроизвольная потеря мочи. Данная проблема затрагивает миллионы людей по всему миру, 85% из которых – женщины.

Встречается ли недержание мочи у мужчин?

У мужчин недержание мочи встречается значительно реже и, как правило, появляется после оперативных вмешательств на предстательной железе (чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты, радикальная простатэктомия).

Распространено ли недержание мочи в России?

По данным проведенных исследований около 39% женщин в России старше 40 лет страдают от недержания мочи, причем лишь 4% не считает данное явление закономерным, что явилось поводом для обращения за помощью к специалисту.

Какие виды недержания мочи существуют?

По данным международного общества по удержанию мочи выделяют шесть видов недержания мочи:
1. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) – непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, кашле, чихании и т.д., т.е. в случаях резкого повышения внутрибрюшного давления.
2.Ургентное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при внезапном, сильном и нестерпимом позыве к мочеиспусканию.
3.Смешанное недержание мочи – состояние, сочетающее в себе симптомы первых двух типов недержания мочи.
4.Ночное недержание мочи (энурез).
5.Непроизвольное подтекание мочи, не сопровождающееся позывом на мочеиспускание.
6.Другие ситуационные виды недержания мочи (например: недержание мочи при половом акте, при смехе и т.д.).

Каков механизм удержания мочи в норме?

Удержание мочи в норме осуществляется путем взаимодействия четырех основных механизмов:
1.стабильное положение в организме мочевого пузыря
2.неподвижность мочеиспускательного канала
3.адекватная иннервация мышц тазового дна и мышечной оболочки мочевого пузыря
4.анатомическая и функциональная целостность замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Каковы факторы риска развития недержания мочи?

• Беременность, роды.
• Пол больного – чаще встречается у лиц женского пола.
• Возраст больного – чаще встречается после 40 лет.
• Повышенный вес больного.
• Наследственный фактор – генетическая предрасположенность к развитию недержания мочи.
• Неврологический фактор – наличие различных заболеваний нервной системы.
• Анатомический фактор – анатомические нарушения мышц тазового дна и тазовых органов.
• Хирургические вмешательства – повреждение тазовых нервов или мышц.

Какой наиболее часто встречающийся вид недержания мочи?

Наиболее часто встречающимся типом недержания мочи является недержание мочи при напряжении - непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, кашле, чихании и т.д., т.е. в случаях резкого повышения внутрибрюшного давления. При этом обычно недержание мочи сочетается с ослаблением мышц тазового дна, поэтому лечение недержания мочи при напряжении необходимо сочетать с терапией, направленной на реабилитацию мышц тазового дна.

Что такое реабилитация тазового дна?

Реабилитация тазового дна – это комплекс мероприятий, направленных на укрепление мышц таза.

Почему возникает слабость мышц тазового дна?

Роды, особенно осложненные, приводят к повреждениям (растяжению, надрывам, разрывам) мышц тазового дна. В то же время с возрастом мышцы таза, равно как и мышцы всего организма, ослабевают. Все это в совокупности может приводить к возникновению различных болезней, связанных с опущением органов таза, например: опущение матки, передней (цистоцеле) или задней (ректоцеле) стенок влагалища. Другим следствием может быть недержание мочи при напряжении.

К чему приводит слабость мышц тазового дна?

Ослабление мышц тазового дна, а также нарушения сократимости этих мышц, приводит к таким состояниям как недержание мочи, опущение передней и задней стенок влагалища, опущение матки. Кроме того, это состояние может быть причиной хронической тазовой боли и болезненности в преддверии влагалища.

Какая связь между брюшным прессом и мышцами тазового дна?

Мышцы тазового дна и передней брюшной стенки находятся в тесном функциональном взаимодействии. Правильная работа мышц брюшного пресса обеспечивает правильное распределение внутрибрюшного давления, особенно в случае его резкого повышения (рис.1). При неадекватной работе мышц передней брюшной стенки происходит перераспределение направленности действия внутрибрюшного давления (рис 2). В этом случае мышцы тазового дна испытывают повышенное давление, что в конечном итоге, в совокупности с другими причинами, приводит к многим заболеваниям, связанным с опущением органов малого таза.

Что такое брюшной пресс?

Брюшной пресс – это мышцы передней брюшной стенки. Бытует мнение о том, что мышцы живота носят исключительно эстетический характер, однако это совсем не так. Дело в том, что мышцы брюшной стенки отвечают за многие функции человеческого организма. Они играют важную роль в процессе дыхания, являются основным механизмом в удержании стабильного положения туловища, действуют как «пояс» для внутренних органов и принимают главную роль в процессе распределения внутрибрюшного давления (Рис 3). Важно понять, что нестабильная работа одной из перечисленных функций рано или поздно приведет к серьезным проблемам, требующим медицинской помощи!

Функции брюшного пресса:

• стабилизация
• защита
• поддержка
• предотвращение

Как предотвратить ослабление мышц передней брюшной стенки?

Для того, чтобы обеспечить адекватную работу брюшного пресса необходимо выполнять по возможности ежедневно комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки.

Может ли ношение корсета заменить упражнения?

Нет, не может, поскольку при использовании корсета, Вы не только не способствуете укреплению мышц, но и приводите к их дальнейшему ослаблению. Дело в том, что при помощи корсета Вы заменяете мышцы и исключаете их из работы. При этом достигнуть правильного распределения внутрибрюшного давления не удается, из-за отсутствия достаточного тонуса мышц передней брюшной стенки.

Какие именно упражнения необходимо выполнять?

Ниже предложены несколько вариантов упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки:
1. Базовое упражнение для укрепления совместной работы мышц передней брюшной стенки и мышц спины (5-10 повторов):
•Лягте на спину, согните ноги в коленях.
•Поясница должна находится в расслабленном состоянии (наличие свободного пространства между поясничной областью и полом).
•Расслабьте мышцы брюшного пресса, сделайте глубокий вдох.
•Выдохните и одновременно втяните живот в себя как можно сильнее (как будто пытаетесь застегнуть тесную пару брюк).
•Одновременно с этим старайтесь сокращать мышцы промежности.
•Удерживайте живот во втянутом положении в течение 10 секунд.
•Не прекращая удерживать живот и не меняя положения спины совершите несколько вдохов и выдохов до нормализации дыхания.
•Расслабьте живот.
Данное упражнение возможно выполнять в положении стоя на коленях, а также стоя на коленях и ладонях.

2. Упражнение «Стойка»
•Встаньте на четвереньки
•Зафиксируйте положение туловища
•Не меняя положения корпуса, вытягивайте левую руку вперед, как бы стараясь дотянуться до чего-либо.
•Вернитесь в исходное положение и расслабьтесь.
•Чередуйте руки.
Важно: на протяжении всего упражнения не менять положения туловища; не задерживайте дыхания, дышите равномерно во время выполнения упражнения.

3. Упражнение «Баланс»
•Встаньте на четвереньки.
•Зафиксируйте туловище.
•Не меняя положения корпуса, одновременно вытяните правую руку и левую ногу.
•Вернитесь в исходное положение и расслабьтесь.
•Чередуйте руки и ноги.
Важно: на протяжении всего упражнения не менять положения туловища; не задерживайте дыхания, дышите равномерно во время выполнения упражнения.

Для выполнения следующего упражнения необходимо два человека.
4. Упражнение «Сила давления»
•Встаньте лицом друг к другу
•Согните руки в локтях и упритесь в ладошки партнеру
•Зафиксируйте туловище
•Надавливайте на ладони партнера, стараясь удержать собственные руки на одной и той же высоте
•Возможно выполнение упражнения, перекрестив руки.
•Чередуйте положение рук.
Важно: на протяжении всего упражнения не менять положения туловища; не задерживайте дыхания, дышите равномерно во время выполнения упражнения.

Выполняя последующие упражнения необходимо использовать гимнастический мяч. Упражнения с мячом значительно отличаются от традиционных упражнений. Дело в том, что выполнение последних требует от Вас повышенного внимания и усилий для удержания равновесия и четкой фиксации туловища, что является залогом успешного результата. При этом повышается сила, выносливость мышц, улучшается координация движений. И несомненным плюсом является тот факт, что выполнять упражнения с гимнастическим мячом гораздо веселее.
Все упражнения начинаются с исходной позиции:
•Сядьте на мяч
•Держите спину ровно, угол между спиной и коленками должен быть равен 90 градусам.
•Зафиксируйте положение туловища
•Дышите равномерно на протяжении выполнения всего упражнения, не задерживайте дыхания

Далее:

1. Упражнение «Поднять колено»
•Сидя на мяче, не меняя положения туловища, поднимите одно колено
•Вернитесь в исходное положение
•Смените колено.
•Дышите равномерно во время выполнения упражнения, не задерживайте дыхания.

2. Упражнение «Поднять колено и руку»
•Сидя на мяче, не меняя положения туловища, поднимите правое колено и левую руку
•Вернитесь в исходное положение
•Смените колено и руку
•Дышите равномерно во время выполнения упражнения, не задерживайте дыхания.

Усложняем упражнения:

3. Упражнение «Ходящие руки»
•Лягте на мяч лицом вниз, расположившись бедрами на последнем.
•Упритесь руками в пол.
•Зафиксируйте положение тела.
•Медленно переставляйте руки, как бы «идя» вперед, не меняя положения туловища.
•Вернитесь в исходное положение, «идя» назад.
•Дышите равномерно во время выполнения упражнения, не задерживайте дыхания.

4. Упражнение «Скрип брюшного пресса»
• Лягте спиной на мяч таким образом, чтобы угол между бедрами и голенями составил 90 градусов, причем бедра должны быть расположены параллельно полу.
•Вам должно быть удобно.
•Зафиксируйте положение тела.
•Соедините руки в замок за головой.
•Поднимайте голову, стараясь не сгибать туловище.
•Вернитесь в исходное положение.
•Дышите равномерно во время выполнения упражнения, не задерживайте дыхания.

Что такое упражнения Кегеля?

Упражнения, предложенные Арнольдом Кегелем, направлены на тренировку мышц тазового дна. Эти упражнения можно выполнять самостоятельно, без присутствия врача. Они не требуют специальной одежды или снаряжения. Если Вы правильно их выполняете, то практически никто со стороны их не может заметить. Поэтому их можно выполнять практически в любое время и везде, где Вам удобно.

Как выполнять упражнения Кегеля?

• Чтобы понять какие мышцы нужно сокращать, Вам нужно:
• Попытаться прервать струю мочи во время мочеиспускания
• Сокращать те же мышцы так, как будто Вы хотите прервать мочеиспускание, но делайте это вне мочеиспускания.
• Сжимать мышцы прямой кишки так, как будто Вы хотите препятствовать выпуску газов. Однако при этом ягодицы должны оставаться неподвижными.

Важно: при выполнении упражнений нельзя подключать мышцы живота. Ноги и ягодицы должны оставаться неподвижными.

Как правильно выполнять упражнения Кегеля?

•Делайте эти упражнения как можно чаще. Чем чаще Вы их делаете, тем лучше будет результат.
• Заведите себе правило выполнять эти упражнения, когда Вы, например, разговариваете по телефону, во время телевизионной рекламы, работы по дому, или когда Вы стоите на красном сигнале светофора, если едете в автомобиле.
•Начинайте выполнение упражнения с пятисекундным интервалом, удерживая мышцы в сокращенном состоянии в течение пяти секунд. Постепенно удлиняйте время сокращений.
Важно: не прекращать выполнение упражнения несмотря на усталость мышц.

Есть ли специальные комплексы выполнения упражнений?

Существуют несколько комплексов упражнений:
• Начните делать упражнения с положения на спине (рис. 5). Сожмите мышцы таза и досчитайте медленно до десяти. Затем расслабьте мышцы и отдохните, досчитав до 10. Выполните это упражнение 10 раз. Это составит один комплекс упражнений (10 секунд по 10 раз). Делайте по 3 комплекса упражнений 3 раза в день.
•Постепенно переходите к упражнениям в положении сидя на стуле (рис. 6).
•Комплекс упражнений в положении сидя с разведенными ногами (рис 7).

Когда можно оценить результаты упражнений?
Непосредственное улучшение Вашего состояния можно почувствовать через несколько недель после начала упражнений. Однако, для получения достоверного результата необходимо выполнять упражнения не менее 4 месяцев.

Что такое влагалищные конусы?

Влагалищные конусы (Рис 8) – это специально созданные конические грузики с изменяемым весом, которые применяются для укрепления мышц влагалища. Конус помещается в влагалище на подобие тампона. Внутрь конуса помещается грузик определенного веса. Задача женщины научиться удерживать конус посредством сокращения мышц тазового дна.



Рис 8. Рис 9.
Влагалищные конусы Кресло NeoControl для стимуляции
мышц тазового дна
Как использовать влагалищные конусы?
Подберите конус соответствующего размера. Введите его во влагалище указательным пальцем, таким же образом, как и влагалищный тампон.
•Вы должны удерживать конус в положении стоя.
Если у Вас получается, то:
•Вы должны удерживать конус, сделав несколько шагов.
Если получается, то:
•Вы должны удерживать конус при ходьбе.
Зафиксируйте, сколько времени Вы можете удерживать грузик. Увеличивайте постепенно время удержания.
•Удерживайте конус во время ходьбы по ступенькам.
•Удерживайте конус во время кашля
•Удерживайте конус в течение дня


Как часто и как долго нужно делать упражнения с влагалищными конусами?
Эти упражнения нужно делать минимум два раза в день, а, по возможности, и чаще. Если вы спокойно удерживаете конус в течение дня, занимаясь своими обычными делами, Вам можно увеличивать массу грузика влагалищного конуса или уменьшить его размер. Таким образом, необходимо добиться способности удерживать наиболее тяжелый конус, не напрягаясь, в течение обычной дневной активности.

Можно ли выполнять упражнения Кегеля, используя влагалищные конусы?
Сочетание упражнений Кегеля с применением влагалищных утяжеляющих конусов очень эффективно.
•Выполняйте сокращения мышц тазового дна с помещенным во влагалище конусом
•Перейдите к следующему весу, если Вы способны выполнять упражнение в течение не менее 5 минут
•Удлините упражнения до 10 минут, перейдя опять к самому легкому весу, и т.д.

Что делать, если не возможно удержать влагалищный конус в положении стоя?
Начните выполнять упражнения лежа. В дальнейшем, укрепив мышцы тазового дна, можно переходить к положению стоя.

Что такое эстракорпоральная стимуляция тазового дна?
Это уникальный метод, основанный на магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза (Рис 9). Под воздействием переменного магнитного поля происходит кратковременная деполяризация нейронов. В результате чего происходит сокращение мышц промежности. Благодаря применению импульсов различной частоты можно сокращать ту или иную группу мышц.

Какие виды лечение недержания мочи при напряжении существуют?
•Консервативное – специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна, рассмотренные выше.
Целью хирургического лечения недержания мочи при напряжении является создание дополнительной опоры для мочеиспускательного канала с целью устранения патологической подвижности последнего. Выбор того или иного метода во многом зависит от степени недержания мочи.
•Оперативное
1. Введение геля в околомочеиспускательноканальное пространство. При данном виде лечения остается высокая вероятность рецидивирования заболевания
2. Уретероцистоцервикопексия в различных вариантах (операция Берча, операция Раза, операция Гиттиса и др) – в настоящее время широко используется, однако является полноценным оперативным вмешательством, требующим полноценного послеоперационного периода.
3.Слинговая (петлевая) операция в различных варинтах – наиболее распространенное оперативное вмешательство в настоящее время.

Что такое петлевая операция?
Существуют множество вариантов петлевых (слинговых) операций, в ходе которых эффект удержания мочи достигается созданием надежной дополнительной опоры мочеиспускательному каналу путем размещения под средней частью мочеиспускательного канала петли из различного материала (влагалищный лоскут, кожа, трупная фасция и др.).
В последнее время все большей популярностью пользуются минимально инвазивные петлевые операции, которые обладают определенными преимуществами (операция TVT, операция TVT-O, операция TOT и т.д.).

Каковы преимущества минимально инвазивных операций?
•Хорошая переносимость – используется при любой степени недержания мочи
•Использование в качестве петлевого материала синтетической сетки из пролена*
•Возможность проведения операции под местной анастезией
•Непродолжительность операции (около 30-40 мин)
•Короткий послеоперационный период – пациентка может быть выписана домой в день операции или на следующий после операции день
•Хорошие функциональные результаты – малая вероятность рецидива заболевания.

Какова наиболее часто выполняемая минимально инвазивная слинговая операция?
По данным многочисленных публикаций и проведенных исследований в настоящее время предпочтение отдается операции TVT-O. Для этой операции используется специальный набор инструментов (Рис 10)., при помощи которого проленовая сеть размещается под средней третью мочеиспускательного канала, используя трансобтураторный доступ (Рис 11).


Рис 10. Рис 11.
Набор инструментов для операции Способ проведения и расположение петли
TVT-O при операции TVT-O

Что такое реконструкция тазового дна?
Реконструкция тазового дна – это хирургические операции, направленные на устранение дефектов тазового дна, которые не могут быть излечены консервативно. Реконструкция тазового дна остается одной из самых сложных проблем, которая объединяет усилия урологов гинекологов и проктологов.

Какие операции используются при реконструкции тазового дна?
Операции, которые применялись до последнего времени, приводили к большому количеству рецидивов (29-40% пациентам требовалось проведение повторных операций). В течение 4 лет в сотрудничестве с 9 ведущими тазовыми хирургами Франции была разработана система ПРОЛИФТ. Операция ПРОЛИФТ позволяет восстанавливать нормальные анатомические взаимоотношения органов таза при помощи специального синтетического материала, которым укрепляется тазовое дно (Рис 12,13,14).





Рис 12.
Передний ПРОЛИФТ: Расположение сетчатого имплантанта для реконструкции переднего отдела: 1 - кресцово-маточная связка; 2 - сакроспинальная связка; 3 -сухожильная дуга париетальной фасции

В каких случаях применяется операция ПРОЛИФТ?
Эта операция применяется при опущении мочевого пузыря, опущении матки, свода влагалища, других видах нарушений анатомии тазового дна. Применение системы ПРОЛИФТ в большинстве случаев позволяет избегать удаления матки при ее значительном опущении. Форма и размеры нового сетчатого имплантанта обеспечивают оптимальное покрытие всех фасциальных дефектов.



Рис 13.
Задний ПРОЛИФТ: Расположение сетчатого имплантанта для реконструкции заднего отдела

Рис 14.
Тотальный ПРОЛИФТ: Расположение сетчатого имплантанта для полной реконструкции объединяет элементы для реконструкции переднего и заднего отделов


Что происходит с ПРОЛИФТОМ в дальнейшем?
Проленовая сетка не рассасывается и не разрушается под действием ферментов и сохраняет свою прочность и целостность в течение всей жизни пациента. Этот материал может применяться также при эндоскопических операциях. Будучи практически инертной, сетка вызывает образование тонкого слоя фиброзной ткани, которая может прорастать сквозь поры сетки. Прорастание фиброзной ткани ведет к более прочному соединению сетки с окружающими тканями. Большие размеры пор не препятствуют миграции макрофагов в зону воспаления, таким образом, препятствуя инфекционным осложнениям.

Что делать при обнаружении симптомов недержания мочи?
Недержание мочи – это заболевание, которое никогда не приводит к серьезным нарушениям функциональной деятельности организма и к летальному исходу. Данная проблема по мере прогрессирования приводит к постепенному ухудшению качества жизни, а иногда к полной изоляции больного. Именно поэтому важно знать, что НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ МОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ. Для этого прежде всего необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, который поможет подобрать наиболее действенный и подходящий к конкретному случаю метод лечения. Не стоит жить с этой проблемой, травмируя психику и отказываясь от полноценной жизни!

Помните: недержание мочи – это болезнь, которая никогда не излечивается самостоятельно без помощи квалифицированного специалиста!

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.