Робот Да Винчи и роботические операции

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За последние три десятилетия частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах РПЖ выходит на первое место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. В последние четверть века РПЖ являлся предметом пристального изучения урологов всего мира, результатом чего явились появления нескольких открытий, носящих революционный характер. К ним можно отнести появление простатспецифического антигена и внедрение в широкую практику выполнения мультифокальной биопсии простаты под ТРУЗИ контролем. Популяризация программы скринига рака простаты и ранняя постановка диагноза обусловили широкое распространение позадилонной радикальной простатэктомии и последующее совершенствование техники ее выполнения. Впервые позадилонный доступ для выполнения радикальной простатэктомии предложил TerrenceMillin в 1945 году. В настоящее время, спустя болеечем 50 лет,открытая позадилонная радикальная простатэктомия широко применяется во всем мире как операция, способная безопасно и эффективно избавить больного от локализованного рака простаты.С другой стороны,высокаяинвазивность этого вмешательства привела к необходимости поиска альтернативных путей избавления пациента от рака предстательной железы. Традиционно, урология считается высоко технологичной специальностью, в рамках которой активно используются все современные малоинвазивные методики. Целью минимально инвазивных хирургических вмешательств является снижение риска повреждения окружающих тканей и оптимизация функциональных и онкологических результатов. Максимальное качество визуализации операционного поля, трехмерное изображение, инструменты, способные повторить движения руки хирурга, возможность ультраточной диссекции – все это было предложено для достижения указанной цели. Роботизированная технология обладает всеми указанными преимуществами и способна конкурировать, а по многим позициям и превосходить уже широко использующиеся лапароскопические методики.

Концепция минимально инвазивного доступа для выполнения простатэктомии известна с начала 90-х годов. Schuessleretal, впервые выполнил тазовую лимфаденэктомию из лапароскопического доступа.

Однако, следует заметить, что даже в руках опытных лапароскопистов, данная процедура является трудно выполнимой без наличия опыта открых операций. В 2000 году Menonetal, в госпитале Генри Форда (HenryFordHospital) начал выполнение радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией. С того времени операция получила широкое распространение во многих странах мира. По данным V.Pateletal, уже в 2004 году было выполнено около 8500 оперативных вмешательств с использованием роботической системы daVinci. В 2005 году данный показатель составил уже 18000 операций. Таким образом, на лицо стремительный рост популярности данной техники. Несмотря на это роботическая радикальная простатэктомия до сих пор остается сравнительно «молодой» операцией. До настоящего времени, отсутствуют данные длительных сравнительных многоцентровых исследований эффективности и безопасности роботической радикалной простатэктомии. Имеются лишь отдельные публикации из ведущих урологических клиник Европпы и США. Урология является ведущей областью применения роботизированной технологии, а радикальная простатэктомия – наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством.

На сегодняшний день мы имеем опыт выполнения более 200 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией. Данный результат был достигнут нами в течение 17 месяцев. По нашему мнению, для перехода к роботической хирургиинеобходим опыт выполнения открытых вмешательств.

Основной задачей радикального оперативного лечения является полная элиминация пораженного онкологическим процессом органа из организма. Радикальная простатэктомия не является исключением. Независимо отдоступа результатом операции должно быть полное избавление больного от рака предстательной железы путем удаления последней. Показания к выполнению роботической простатэктомии аналогичные таковым при использовании иных доступов (открытый или лапароскопический). Однако, для начинающих «роботических» хирургов очень важное значение имеет правильный подбор пациентов. Пациентов с ожирением, имеющих осложненный соматический статус, оепрации на брюшной полости в анамнезе, большой объем предстательной железы, выраженную «среднюю долю», оперировать в числе первых случаев нецелесообразно. Несмотря на то, что оснащенность хирургической системы позволяет оперировать пациентов с любым весом (для этого используются удлиненные (XL) троакары), ожирение может стать серьезной проблемой для анестезиологов, поскольку первые операции зачастую являются наиболее продолжительными, удлиняя, таким образом, время анестезии и увеличивая риск развития осложнений. Более того, на первых этапах следует избегать оперативной активности в отношении пациентов с объемом предстательной железы более 40 см³ и с наличием «средней доли».

Детальное знание анатомии предстательной железы имеет решающее значение для успешного выполнения радикальной операции. Учитывая данный факт, всем пациентам в ходе предоперационной подготовки мы выполняем МРТ малого таза с использованием ректального датчика с целью визуализации анатомо-топографических особенностей в каждом конкретном случае. Четкая визуализация интересующего нас органа, что прекрасно достигается при выполнении магнитно-резонансного исследования, позволяет предположить объем оперативного вмешательства, оценить симметричность простаты, глубину расположения семенных пузырьков и быть готовыми к индивидуальным особенностям, способным причинить массу неудобств особенно на первых этапах выполнения роботической программы.

Правильное расположение пациента на операционном столе имеет большое значение. Пациент должен находится в положении лежа на спине, со слегка согнутыми в коленях, разведенными ногами. Консоль пациента системы daVinciS располагается между ног пациента. Важным моментом является позиционирование больного в глубоком положении Тренделенбурга с углом наклона не менее 35 градусов. При этом происходит перемещение кишечника кверху, освобождая тем самым доступ к простате, обеспечивается хорошая видимость и правильная ориентация инструментов. Правильное положение Тренделенбурга обеспечивается возможностью операционного стола, поэтому должное оснащение операционной также входит в понятие роботической программы. Принимая во внимание положение больного на столе и длительность оперативного лечения необходимо выполнить надежную защиту всех упорных участков тела. Каждый такой участок прокладывается материалом, обеспечивающим надежную защиту от сдавления, что позволяет нам избежать осложнений, связанных с длительным компрессионным воздействием.

После ввода пациента в наркоз и правильного позиционирования на операционном столе, до придания положения Тренделенбурга производится катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером Фоли № 20 Ch и обработка кожи для установки троакаров. Создание пневмоперитонеума и установка троакаров являются первым этапом оперативного вмешательства. Данный этап выполняется ассистентом и требует определенного опыта выполнения базовых лапароскопических манипуляций. Очень важно в «роботической» бригаде иметь ассистента, владеющего лапароскопической техникой. Для наложения пневмоперитонеума мы используем иглу Вереша, проведенную в брюшную полость через разрез, выполненный непосредственно над пупком по средней линии. С другой стороны, наличие у пациента в анамнезе операций на органах брюшной полости предполагает развитие спаечного процесса, что, несомненно, увеличивает риск перфорации кишечника при проведении иглы Вереша. По нашему мнению, наличие спаечного процесса в брюшной полости является показанием для выполнения открытого доступа при наложении пневомеперитонеума.

После создания пневмоперитонеума мы обычно устанавливает 6 лапароскопических портов (3 роботизированных, два 12мм и один 5мм). Первый 12мм порт для камеры устанавливается через разрез над пупком по срединной линии в зоне проведения иглы Вереша. Следующие пять портов устанавливаются под контролем зрения. Два роботизированных порта устанавливаются по среднеключичной линии справа и слева на расстоянии 9 см от первого порта, формируя, таким образом, равнобедренный треугольник. Третий роботизированный порт устанавливается по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным портом и гребнем подвздошной кости. Далее устанавливаются 5мм и 12 мм порт по передней подмышечной линии справа для ассистента. После установки лапароскопических портов пациент переводится в необходимое глубокое положение Тренделенбурга и производится «стыковка» интерактивных роботических рук консоли пациента системы daVinciS с портами.

Благодаря инновационной технологии использования двух видеокамер с целью достижения трехмерной визуализации в оптической системе daVinciS, создается и обеспечивается эффект присутствия в пределах операционного поля. Многократное увеличение облегчает визуализацию, обеспечивая возможность выполнения прецизионной диссекции тканей. Возможность выполнения ультраточной диссекции особенно актуально и важно дляобеспечения функциональных и онкологических результатов оперативного вмешательства. Способность четко определять границу тканей различных органов и структур позволяет уверенно выполнять резекцию пораженного раком органа в пределах здоровых тканей, уменьшая, таким образом, вероятность положительного хирургического края. Более того, оптическая система позволяет дифференцировать уретральный сфинктер, сохранениекоторого позволяет значимо снизить риск недержания мочи в послеоперационном периоде. И, наконец, благодаря эффекту присутствия, становится возможным визуализировать, дифференцировать и уверенно сохранять дополнительные половые вены, что существенно увеличиваетшанс сохранения эректильной функции.

Абсолютно ясно, что использование хирургической системы daVinci позволяет выполнять минимально инвазивное вмешательство, избегая травматизации окружающих тканей, что, несомненно, облегчает течение послеоперационного периода. Подтверждением тому является факт, что «роботические» пациенты реже требуют применения анальгетических препаратов по сравнению с больными после открытого вмешательства. Снижение инвазивности операции позволяет укоротить период реабилитации и дает возможность пациентам на вторые-третьи сутки после оперативного вмешательства быть выписанными из стационара под амбулаторное наблюдение.

Заключение

К настоящему времени радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией приобретает все большую популярность по всему миру. Происходит это благодаря проведению сравнительного анализа эффективности и безопасности различных доступов для выполнения радикальных операций при раке простаты. При этом становится ясно, что «роботический» подход способен составить серьезную конкуренцию открытой радикальной операции. Живя в эпоху высоких технологий, несложно предположить, что спустя некоторое время у нас появятся все более прогрессивные и улучшенные модели роботизированных систем, что может привести к тотальной «роботизации» некоторых видов оперативных вмешательств, в т.ч. радикальной простатэктомии. Уже сейчас становится ясно, что в настоящее время, урология и роботизированные хирургические системы идут в ногу. Сегоднядоступны данные о большей эффективности некоторых робот-ассистированных манипуляций по сравнению с традиционными, что невозможно игнорировать в эпоху доказательной медицины.

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.